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Refugee Support Program
** This program is for Haitian refugees only
Prénom
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Nom
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E-mail
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Numéro de téléphone
What date did you enter the United States? / À quelle date êtes-vous entré(e) aux États-Unis ?
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Month
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Day
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Year
What country are you from?
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What city do you live in now?
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What state do you live in now?
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What is your birth date? / Quelle est votre date de naissance ?
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Month
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Day
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Year
Number in your family / Nombre de personnes dans votre famille.
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Veuillez sélectionner
1 - Only you / Rien que toi
2 - You and child / Toi et un enfant
2 - You and spouse / Vous et un conjoin
3
4
Company name if employed
Employer's phone number, if applicable
Who told you about this program?
What language(s) do you speak, read, and/or write? / Quelle(s) langue(s) parlez-vous, lisez-vous et/ou écrivez-vous ?
Speak Haitian Creole / Parler le créole haïtien
Speak French / Parler français
Speak English? / Parlez-vous anglais
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