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First name / Nombre

Last name / Apellido

Email / Correo electrónico*

Phone number / Teléfono

Street address / Dirección del domicilio

City / Ciudad*

County / Condado*

Topic / Tema*

Where is the issue happening? / ¿Dónde ocurre esto?

Has this issue been ongoing? If so, for how long? / ¿Ha estado ocurriendo por un tiempo? En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo hace que está ocurriendo?*

Description of complaint / Descripción de la queja*

Have you submitted this complaint before? If so, when and with which agency? / ¿Ya había presentado esta queja? En caso afirmativo, ¿cuándo la presentó y frente a qué agencia?

File upload / Carga de archivo

Would you like your complaint to be formally considered as a grievance raised under Title VI of the Civil Rights Act? Title VI prohibits intentional and unintentional discrimination on the basis of race, color, and national origin in the administration of CDPHE’s programs and activities. If you check “yes” in this box, your complaint will be referred to the CDPHE Nondiscrimination Coordinator rather than being resolved by the Environmental Justice Ombudsperson. / ¿Quiere que se considere su queja formalmente como una reclamación de acuerdo con las disposiciones del título VI de la Ley de Derechos Civiles? El título VI prohíbe que se discrimine, ya sea en forma intencional como no intencional, de acuerdo con la raza, el color de la piel y la nacionalidad a la hora de administrar los programas y actividades del Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente (CDPHE). Si marca que “sí”, se remitirá su queja al coordinador de no discriminación del CDPHE, en lugar de ser resuelta por el defensor del pueblo de justicia ambiental.

Yes / Sí