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iae留学サポート申込書
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＜営業時間＞
月~土10:00~19:00 日曜祝日定休
iae GLOBAL Japanでは、お申込者から取得した氏名、住所、電話番号などの個人情報は、留学サポートプログラム規約に基づく当社の業務の遂行および当社からの各種ご連絡のためのみに利用し、それら以外の目的には利用しません。また、当社はお申込者の個人情報を、留学サポートプログラム規約に定めるサービス提供のための各種手配や事故または事件の対応やサポートの目的以外には、あらかじめお申込者の同意を得ることなく第三者に開示しません。
お申込みから出発までの流れ
１．申込者情報／Personal Details
姓／Family Name
*
名／First Name
*
姓（ローマ字）／Family Name（Passport）
*
※パスポートと同じスペルにて／Name spelled on your passport
名（ローマ字）／First Name（Passport）
*
※パスポートと同じスペルにて／Name spelled on your passport
生年月日／Date of Birth
*
Year
/
Month
/
Day
お申込み時の年齢／Age
*
性別／Gender
*
選択してください
女性（Female）
男性（Male）
その他（Other）
職業／Occupation
*
Occupation
選択してください
中学生
高校生（High School Student）
短大・専門学校生
大学生（University Student）
会社員・公務員
アルバイト
主婦（夫）・家事手伝い
その他
住所／Address
*
※ 郵便番号も必ずご入力下さい。
電話番号／Home Phone
携帯電話／Mobile
*
PCのメールアドレス／Email
*
出生地（都道府県）／Birth of City
*
２．渡航中の緊急連絡先／Emergency Contact Details
姓／Family Name
*
名／First Name
*
姓（ローマ字）／Family Name
*
名（ローマ字）／Last Name
*
続柄／Relationship
*
住所／Address
*
携帯電話／Mobile
*
PCのメールアドレス／Email
*
３．最終学歴／在籍中の学校：Highest level of schooling
学校名（漢字）／Institution Name
*
学校名（カタカナ）／Institution Name（English）
*
学部・学科
*
卒業年月（予定）／Year Graduated (Expected)
*
Year
/
Month
/
Day
中退年月／Year Dropped Out
Year
/
Month
/
Day
会社・団体名／Company
社会人の方は必ずご入力ください。
会社・団体名（カタカナ）／English Name
社会人の方は必ずご入力ください。
雇用形態／Employment Type
選択してください
正社員／Full-Time
契約社員／Contoract
派遣社員／Temporary
紹介予定派遣／Temp-to-Perm
アルバイト／Part-Time
４．英語スコア／English Proficiency
英語スコアをお持ちですか？
*
Would you have any English score(s)?
選択してください
はい／Yes
いいえ／No
５．パスポート情報／Passport Details
パスポートをお持ちですか？
*
Would you have a passport?
選択してください
はい／Yes
いいえ／No
国籍／Nationality
*
選択してください
日本
韓国
中国
台湾
アメリカ/日本
アメリカ
英国
インド
インドネシア
カンボジア
スリランカ
タイ
ネパール
バングラディシュ
パキスタン
パラグアイ
ブラジル
フランス
ベトナム
ミャンマー
モンゴル
ロシア
アラブ首長国連邦
その他
６．ご質問／Questions
今までに今回留学する国のビザを取得したことはありますか？
*
Have you ever applied or held a visa of the country you will be studying before?
選択してください
はい／Yes
いいえ／No
留学生活中、支援を必要とする身体的ハンディキャップはありますか。
*
Do you require assistance with mobility or care due to a physical or medical condition?
選択してください
はい／Yes
いいえ／No
７．自由記入欄／Comments and anything you would like to let us know
担当カウンセラー名をご記入下さいませ。
*
Who is your counselor?
ご質問・お問い合わせなど
Any comments or questions
利用規約
を必ずご一読下さい。
Please be sure to check
our terms and conditions
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利用規約に同意する／I agree with the terms and conditions
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