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みらいの約束
保険金・給付金ご請求のお問合せ
*死亡保険金のご請求の場合は、
こちら
をご利用ください。
「
個人情報の取扱いについて
」を確認し、その内容に同意します。
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ご提出書類だけではお支払いの判断ができない場合、医療機関等へ事実確認をさせていただくことがあります。
当社の担当者または当社が確認業務を委託した会社より、治療の経過や内容につい事実確認をさせていただくことに同意します。
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請求項目
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入院給付金（被保険者が所定の入院をしたとき）
手術給付金（被保険者が所定の手術を受けたとき）
リビングニーズ特約保険金（余命6か月以内と診断されたとき）
高度障害保険金（保障開始日以降の原因により、高度障害の状態になられたとき）
重度介護保険金（保障開始日以降の原因により、要介護4以上に認定されたとき）
先進医療給付金（保障開始日以降の原因により、厚生労働大臣の定める先進医療を受けたとき）
ご契約者さま（被保険者）のお名前
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生年月日
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ご契約者さま（被保険者）の生年月日をご入力ください。
Year
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Day
お手続きされる方のお名前
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お手続きされる方のフリガナ
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お手続きされる方の生年月日
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ご契約者さま（被保険者）との続柄
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お手続きされる方の郵便番号
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ハイフンなしでご入力ください。
お手続きされる方のご住所
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都道府県からご入力ください。
ご連絡先のEメール
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ご連絡先の電話番号
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証券番号
ご契約者さまがお手続きできない理由
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どのような理由・経緯(身体の障がいで操作不自由のため、認知症など)で、ご契約書さまが請求ができない事情をご記入ください。
ご請求内容
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いつから、どのような原因（ご病気や事故）で、どういう状態になったかご記入ください。
入院や手術がある場合は、手術日と手術名、入院期間についてもご記入ください。
うちの子の引取り先の紹介を希望されますか。
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うちの子と暮らしていくことが不可能な状態と認められた場合、うちの子の引取り先のご紹介が可能です。
※引取り先をご紹介した場合でも、保険金のお支払いを約束するものではありません。
はい
いいえ
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