Form

一頭でも多くのワンコたちがお家で穏やかな暮らしができるよう、当団体では「預かりボランティア制度」を設けています。ご事情により「譲渡」の形でお家にお迎えが難しい方も、「預かり」の形でお力を貸していただけませんか？

ご検討いただける方は、まずは下記のアンケートにお答えください。
担当より折り返しのご連絡をさせていただきます。
※「預かりボランティア」にご協力いただくにあたり、ご家庭の状況を確認させていただいております。

ご不明な点がございましたら、ご遠慮なく下記までお問い合わせください。
お問い合わせ: ピースワンコ・ジャパン神石高原シェルター受付
TEL： 0847-89-0039 または E-mail ： jinseki@peace-winds.org

姓*

神石

名*

高夫

ふりがな姓*

しんぜき

ふりがな名*

たかお

Eメール*

電話番号*

郵便番号*

111-1111

都道府県／地域*

東京都

市区町村*

渋谷区富ヶ谷

番地*

2-41-1　富ヶ谷小川ビル２F

性別*

誕生日*

Year/Month/Day

ご記入者のご職業*

ご自宅から最も近い施設をお選びください*

住居形態について*

家族構成*

同居しているご家族と、それぞれの年齢・ご職業をご記入ください。
例）父（72歳・無職）、母（68歳・無職）、妻（42歳・会社員）、長女（13歳・中学生）、長男（8歳・小学生）。
お1人暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください。

終生預かりをご希望される理由を教えてください。*

どのような犬の預かりが可能ですか？*

元気なシニア（12歳～）

要介護（12歳～）

持病あり（0歳～）

過去に犬の介護経験はありますか？*

主に犬のお世話をするのはどなたですか？*

例）自分

同居家族に犬や動物アレルギーの方はいますか*

過去に犬と暮らしたことがあれば、一緒に暮らしていた犬についてお教えください。
ない場合は「なし」とご記入ください。*

例）ミニチュアダックス・5㎏・避妊済み・室内飼育

現在一緒に暮らしている動物がいましたらお教えください。
いない場合は「なし」とご記入ください。*

例）犬の場合：中型、雑種、2歳、15㎏、オス、去勢済
　犬以外の場合：猫2匹（種類の記載と頭数のみで結構です）

犬のお留守番がある場合、1日何時間くらいですか？*

大人の方の外出時間です。15歳未満のお子さんは含まれません。

犬のお留守番は週にどのくらいありますか？

犬を室内で飼育していただけますか？*

逃走脱走防止用のゲート設置、ケージの準備など、犬を預かるための準備にご協力いただけますか？*

首輪、ハーネス、リードはこちらで貸出します

毎月のノミダニ、フィラリアの予防薬の投与、混合ワクチン、狂犬病ワクチン接種はして頂けますか？*

予防薬、ワクチン接種、通院等の医療費はピースワンコジャパンで負担します。

オンラインでの面会やお宅訪問は可能ですか？*

Instagramのビデオチャット、LINEビデオ電話、Zoomなどのオンラインツールを活用します。

ご質問など何かございましたらご記入ください。