Form

Nama Lengkap*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Year/Month/Day

Jenis Kelamin*

Agama*

Nomor Telepon/Handphone*

Email*

Alamat*

RT*

RW*

Kelurahan/Desa*

Kecamatan*

Kota/Kabupaten*

Provinsi*

Kode Pos*

Nama SMA/SMK/MA*

Program Studi di SMA/SMK/MA*

Alamat Sekolah*

Tahun Lulus*

Nama Ayah*

Nama Ibu*

Pendidikan terakhir Ayah*

Pendidikan terakhir Ibu*

Alamat Orang Tua*

No. Tlp/HP Orang Tua*

Pekerjaan Ayah*

Pekerjaan Ibu*

Program Studi yang di pilih*

Upload Foto diri*

Foto yang di upload beresolusi 300x400, berlatar biru, memakai pakain seragam SLTA atau kemeja putih dengan extensi *.jpg, *.png