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「瀬戸内寂聴上映会プロジェクト」お申し込みフォーム

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■お申し込み内容について

メニュー*
映画の上映時間に加えて、「認知症フレンドリー講座」(約90分~120分)、「認知症VR体験会」(上映会開始前と終了直後の時間帯で2~3時間程度)を実施する時間が必要です。

■主催者様について

担当者をご入力ください

入力内容がお間違えがないか必ずご確認ください。

ご住所について(上映会用メディア[ブルーレイ]と機材の送付先)

ハイフン無しで郵便番号をご入力ください。
ハイフン無しで電話番号をご入力ください。

■開催概要について

上映日*
半角数字でご入力ください。上映日が複数ある場合は初回の日程を入力ください。
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■アンケートにご回答ください。

今回の上映会の目的を教えてください。(複数回答可)
上映会の導入を検討する際に参考にしたものを教えてください。(複数回答可)
■その他のご質問やお問い合わせ、事前に伝えておきたいことがありましたら、ご記入ください。

■ご確認事項について

※表示価格はすべて税込みです。
※利用規約をご確認のうえ、お申し込みください。
※お申し込みの受け付けは上映会開催予定日の2週間前までとさせていただきます。繁忙期(8月~12月)は調整をさせていただく場合があります。
※開催日時、会場、定員が確定してからお申し込みください。未定の場合はお受けできませんのでご了承ください。
※講師、ファシリテーターの往復交通費(宿泊が必要な場合は宿泊費も)はご請求させていただきます。
※入場者数のカウントは4歳以上からとさせていただきます。
※上映会イベントが有料形式か、無料形式かに関わらず、料金は同じです。
※上映会が有料イベントの場合は、入場料は主催者様の収入となります。
※上映用メディア(ブルーレイ)の発送後は、キャンセル料が発生します。
※上映用メディア(ブルーレイ)の不正使用(複写・無断転用などの違法行為、他会場での使用等)、申し込み・報告書の虚偽、上映用メディア(ブルーレイ)の破損や紛失などが発生した場合は、違約金をお支払いいただくことがあります。
※お申し込みフォームでの申し込みが難しい場合はdementiavr@asahi.comまでお問い合わせください。