貴社情報

会社区分

貴社名（全角のみ、法人格は省略せず支店名まで続けて入力ください　例）日本ベルックス株式会社東京支店）*

貴社の郵便番号（ハイフンなしでご入力ください）*

貴社のご住所（都道府県）*

貴社のご住所（市町村以下）*

ご担当者様名（姓）*

ご担当者様名（名）*

貴社の電話番号（半角、ハイフンなしでご入力ください）*

ご担当者様の携帯電話番号（半角、ハイフンなしでご入力ください）

メールアドレス*

物件情報

物件名（お施主様名）*

物件の郵便番号（ハイフンなしご入力ください）

物件のご住所（都道府県）*

物件のご住所（市区町村以下）*

物件の電話番号（ハイフンなし、わからない場合は不明と入力してください）

　現場のお写真がある方は、添付ファイルの欄よりアップロードしてください。

【天窓タイプ】*

【サイズ】　（サイズの確認方法はこちら）

【品番】　（品番をご入力ください）

【設置場所】*

設置状況A～Dを、こちらをご参照の上ご記入ください）

【設置状況】（A　床から窓上までの高さ　ｍ）*

【設置状況】（B　軒から天窓下までの距離　ｍ）

【設置状況】（C　軒高　ｍ）

【設置状況】（D　勾配　寸）*

【屋根材】*

【天窓設置年月】（竣工年・築年数をご入力ください）

※リモコンをご使用されている場合はご使用中のリモコンをご選択ください

天窓の情報について、その他メンテナンス履歴などがございましたらご記入ください。（不具合の内容は、次の項目でお聞きします）

不具合の内容*

不具合の台数*

不具合の詳細、ご要望等ご記入ください。*

添付ファイル（図面や現場写真を添付できます、複数ファイルを添付される時はファイルを一括で選択してください）

日本ベルックスからのメールマガジンを受信する*

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いいえ

当社は、個人情報保護方針に則りお客様の情報を取り扱います。同意される方は左記の▢にチェックし「送信」ボタンを押してください。*