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Syphilis is Spreading Campaign Materials Order Form

Formulario para ordenar materiales de la campaña “La sífilis se está propagando” 

Thank you for your interest in sharing educational materials with your community. Please fill out this form by March 15, 2024.  

Packages containing bilingual flyers, rack cards, posters and mini-tissue packets are available at no cost. Materials will be shipped mid-March. 

If you have any questions, please reach out to kim@neimandcollaborative.com

Gracias por tu interés en compartir materiales educativos con tu comunidad. Por favor llena este formulario antes del 15 de Marzo de 2024.  

Folletos, tarjetas informativas y pequeños pañuelos faciales están disponible sin costo alguno. Estos materiales comenzarán a enviarse de manera continua a finales de Marzo.  

Favor de comunicarte con kim@neimandcollaborative.com si tienes alguna pregunta.  

Contact Information:

What historically marginalized populations will materials be distributed to? If you do not see an appropriate audience, select "All Audiences." / ¿A qué poblaciones históricamente marginadas se distribuirán los materiales? Si no ves una audiencia adecuada, selecciona "Todas las audiencias"*
What counties in North Carolina will these materials be distributed to? If more than five counties, select "Statewide. / ¿A qué condados de Carolina del Norte se distribuirán estos materiales? Si hay más de cinco condados, selecciona "En todo el estado"

Shipping Information:

Please note that materials cannot ship to a PO box.  / Información de envío: Por favor ten en mente que los materiales no se pueden enviar a un apartado postal. 

To receive your materials, please check the box below agreeing to receive the products and services you have requested plus health and human services content that may interest you. Once this box is checked, you can click submit. / Para recibir tus materiales, marca la casilla a continuación aceptando recibir los productos y servicios que has solicitado, además del contenido de servicios humanos y de salud que pueda interesarte. Una vez que marques la casilla, puedes hacer clic en el botón ‘submit’ para enviar el formulario. 

The NC Department of Health and Human Services is committed to protecting and respecting your privacy, and we’ll only use your personal information to administer your account and to provide the products and services you requested from us. / El Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte se compromete a proteger y respetar tu privacidad, y solo usaremos tu información personal para administrar tu cuenta y proporcionar los productos y servicios que solicitaste.