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認知症フレンドリー講座ジュニア（1～30台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（31～40台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（41～50台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（51～60台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（61～70台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（71～80台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（81～90台ご用意プラン）

認知症フレンドリー講座ジュニア（91～100台ご用意プラン）

※100台以上のお申し込みは「認知症フレンドリー事業」事務局宛てのメール（dementiavr@asahi.com）でお問い合わせください。

■あなたが所属する自治体・学校・企業などの団体名をご記入ください。

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例）中央区〇〇1-1-1

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開催希望日

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■受講人数をご記入ください。

受講人数*

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会場の住所*

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都道府県（機材配送先）*

住所（機材配送先）*

例）中央区〇〇1-1-1

電話番号（機材配送先）*

施設名（機材配送先）*

担当者（※上記担当者と異なる場合はご記入ください）

講座完了後の機材集荷先は同上です。*

はい

いいえ（※集荷先が異なる場合は以下の「ご連絡事項」にご入力ください）

■ご連絡事項

開催目的や受講者の属性などを参考のためご記入ください。