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みらいの約束
死亡保険金ご請求のお問合せ

この度のご訃報に際し、改めてお悔やみ申し上げます。
被保険者さまがご逝去された場合（死亡保険金）のみの受付となります。

死亡保険金受取人さまご自身がご入力してください。

※その他の給付金・保険金のご請求はマイページよりご請求ください。

「個人情報の取扱いについて」を確認し、その内容に同意します。*

ご提出書類だけではお支払いの判断ができない場合、医療機関等へ事実確認させていただくことがあります。

当社の担当者または当社が確認業務を委託した会社より、治療の経過や内容について事実確認させていただくことに同意します。*

死亡保険金の支払いに際し、当社は相続や遺産分割に関する争いには関与しません。相続ご関係者の間で協議の上、解決することに同意します。*

ご契約者さま（被保険者）についての情報

ご契約者さま（被保険者）*

生年月日*

ご契約者さま（被保険者）の生年月日

Year/Month/Day

ご逝去された日*

Year/Month/Day

ご逝去された原因（病名、事故など）*

ご逝去される前の入院や手術の有無*

有り

無し

証券番号

死亡保険金の受取人さまについて

死亡保険金の受取人さまのお名前*

ご契約時に死亡保険金の受取人さまとして指定されている方

死亡保険金の受取人さまのフリガナ*

死亡保険金の受取人さまの生年月日*

Year/Month/Day

死亡保険金の受取人さまの郵便番号*

死亡保険金の受取人さまのご住所*

ご連絡先Eメール*

ご連絡先電話番号*

口座情報

死亡保険金お振込み金融機関名*

死亡保険金の受取人さまの銀行口座をご記載ください。

支店名*

口座種別*

普通

当座

口座番号*

口座名義人(カタカナ)*

うちの子の引取り先の紹介を希望されますか。*

うちの子と暮らしていくことが不可能な状態と認められた場合、うちの子の引取り先のご紹介が可能です。
※引取り先をご紹介した場合でも、保険金のお支払いを約束するものではありません。

はい

いいえ

備考

死亡保険金受取人さまが請求出来ない場合、代理人の方のお名前および請求できない理由をご記載ください。