姓 (Last name)*

名 (First name)*

学校名*

学年*

電話番号 (自宅)*

携帯電話番号 (参加者)

居住地域（都道府県・市区町村）*

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フィールドセッションの参加形態を下記いずれかより選択してください*

オンラインセッション (12/27-12/28) に参加します

対面セッション（福島県南相馬市　1/7-1/8) に参加します

どちらのセッションも参加する

CROSS BRIDGE参加希望理由 (200字程度)*

どこでCROSS BRIDGEを知りましたか？*

学校の先生からの紹介

家族からの紹介

インターネット検索

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所属コミュニティからの紹介

その他

その他ご質問、コメントがあればご記入ください

プログラムに参加可能なPC/wifi環境/zoomへのアクセスがあることを確認しました*

記入いただいた申し込み情報は、経済産業省「未来の教室」事業に基づくグローバルキャリア探求キャンパス "CROSS BRIDGE"の企画・運営・実施の目的のみで利用します。情報は当団体にて適切に管理し、第三者に開示することはありません*

対面形式のフィールドセッション参加希望者には後日、保護者の同意書を提出いただきます。また本事業は経済産業省の助成事業であり、次年度に向けたプログラム改善や活動報告を目的とした写真・動画撮影が予定されている点、ご了承ください。*

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