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Formulario de Admisión de Olympic Connect

Olympic Connect es una red de aliados impulsada por la comunidad que presta servicios a las penínsulas Olímpica y de Kitsap, la cual se dedica a ayudarlo a obtener el apoyo y la atención que necesita para prosperar. Por medio de Olympic Connect, trabajadores de la comunidad llamados ayudantes de confianza lo ayudarán a acceder a servicios como vivienda, asistencia alimentaria, atención médica, guardería y más.  

La información compartida en este formulario se utiliza para emparejarlo con el ayudante de Olympic Connect más apropiado según su ubicación, experiencia y conocimientos. Al llenar y enviar esta referencia, acepta que usted (en el caso de una autorreferencia) o la persona a la que refiere consienten compartir la información personal y de atención médica proporcionada en este formulario con Olympic Connect para una posible inscripción en los servicios de coordinación de atención. Si usted o la persona a la que refiriere no dan su consentimiento para compartir la información personal y de atención médica proporcionada en el formulario, no envíe este formulario. 

* = obligatorio 

¿Cómo se enteró de Olympic Connect? 
Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)
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¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto con usted?*
Teléfono: (xxx) xxx-xxxx
Correo electrónico: olympic@domain.org
Dirección: 111 Main St, Port Townsend, WA, 98368
Incluya calle, ciudad, condado, estado y código postal  (111 Main St, Port Townsend, Jefferson County, WA, 98368)
¿Con qué necesidades sociales busca apoyo?*
Seleccione todas las que correspondan
¿Está trabajando actualmente con/recibiendo apoyo de una organización/Tribu o persona para abordar las necesidades ya indicadas?*
¿Con qué necesidades médicas busca apoyo? *
Seleccione todas las que correspondan
¿Está trabajando actualmente con/recibiendo atención de una organización/Tribu o persona para abordar las necesidades ya indicadas?*
Olympic Connect actualmente está asociado con las siguientes organizaciones. ¿Prefiere trabajar con alguna de las siguientes organizaciones? 
1) Organización o Tribu
2) Nombre de la persona que hace la referencia
3) Información de contacto de la persona que hace la referencia:
¿Ya se ha realizado una evaluación/cribado de las necesidades sociales?