Form

Labos du développement de l’enfant de l’Université d’Ottawa – Formulaire d’inscription des familles

En complétant ce formulaire, vous acceptez que l’on vous contacte si l’un de vos enfants paraît éligible à l’une de nos études. Ceci n’entraîne aucune obligation de participation pour vous ou votre/vos enfant(s) et vous pouvez demander en tout temps que l’on efface vos coordonnées de notre base de données.

Prénom du parent/gardien légal :*

Nom de famille du parent/gardien légal :

Numéro de téléphone :

Dans quelle langue préférez-vous être contacté(e) ?

Anglais

Français

L'une ou l'autre

Comment préférez-vous être contacté(e) ?

Courriel

Téléphone

L'un ou l'autre

Quel type d'activité préférez-vous ?

En personne

En ligne

L'un ou l'autre

Habitez-vous dans la région d'Ottawa ?

Oui

Non (mais j'aimerais être contacté(e) pour les activités en ligne)

Enfant 1:
Nom de famille

Enfant 1:
Sexe à la naissance

Masculin

Féminin

Autre

Enfant 1:
Genre

Garçon

Fille

Autre

Enfant 1:
Langue(s) comprise(s) par l'enfant

Anglais

Français

Autre

Enfant 1:
Veuillez indiquer toute autre langue comprise

Enfant 1:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend l'anglais ?

Enfant 1:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend le français ?

Enfant 1:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend une autre langue ?

Enfant 1:
Date de naissance
(année-mois-jours)

Year-Month-Day

Enfant 2:
Nom de famille

Enfant 2:
Sexe à la naissance

Masculin

Féminin

Autre

Enfant 2:
Genre

Garçon

Fille

Autre

Enfant 2:
Langue(s) comprise(s) par l'enfant

Anglais

Français

Autre

Enfant 2:
Veuillez indiquer toute autre langue comprise

Enfant 2:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend l'anglais ?

Enfant 2:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend le français ?

Enfant 2:
Date de naissance
(année-mois-jours)

Year-Month-Day

Enfant 3:
Nom de famille

Enfant 3:
Sexe à la naissance

Masculin

Féminin

Autre

Enfant 3:
Genre

Garçon

Fille

Autre

Enfant 3:
Langue(s) comprise(s) par l'enfant

Anglais

Français

Autre

Enfant 3:
Veuillez indiquer toute autre langue comprise

Enfant 3:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend l'anglais ?

Enfant 3:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend le français ?

Enfant 3:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend une autre langue ?

Enfant 3:
Date de naissance
(année-mois-jours)

Year-Month-Day

Enfant 4:
Nom de famille

Enfant 4:
Sexe à la naissance

Masculin

Féminin

Autre

Enfant 4:
Genre

Garçon

Fille

Autre

Enfant 4:
Langue(s) comprise(s) par l'enfant

Anglais

Français

Autre

Enfant 4:
Veuillez indiquer toute autre langue comprise

Enfant 4:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend l'anglais ?

Enfant 4:
Durant quel pourcentage du temps est-ce que cet enfant entend une autre langue ?

Enfant 4:
Date de naissance
(année-mois-jours)

Year-Month-Day

Autres renseignements sur la famille

Avez-vous d'autres enfants que ceux mentionnés ci-dessus ?

Oui

Non

Si vous souhaitez ajouter d'autres enfants, veuillez les indiquer ci-dessous [veuillez indiquer leur nom, leur âge, leur sexe et leur date de naissance (année-mois-jour)] :

L'un de vos enfants présente-t-il des retards de développement ou des difficultés d'apprentissage ? Si oui, veuillez préciser ci-dessous :

Informations complémentaires

Y a-t-il autre chose que vous aimeriez nous faire savoir ? Si oui, veuillez les écrire ci-dessous :

Avez-vous des questions à nous poser ? Si oui, veuillez les écrire ci-dessous :

Si vous avez choisi « Autre », ou si vous souhaitez partager des détails supplémentaires sur la façon dont vous nous avez trouvés, veuillez l'indiquer ci-dessous :