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Número de embarazos
Número de nacimientos
Fecha del último embarazo o nacimiento
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Fecha deseada para la cirugía
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Year
Estátus de salud
Problemas médicos actuales y pasados
Medicinas prescritas
Cirugías previas y fechas de las mismas
¿Fuma?
Sí
No
¿Uso de drogas?
Sí
No
Lista de alergias:
Positivo para Hepatitis o HIV:
Sí
No
¿Tiene anemia?
Sí
No
Tipo de anemia (si aplica):
¿Se ha realizado cirugía bariátrica?
Sí
No
Comentarios adicionales:
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