【語学留学】留学サポートプログラム申込書

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iae GLOBAL Japanでは、お申込者から取得した氏名、住所、電話番号などの個人情報は、留学サポートプログラム規約に基づく当社の業務の遂行および当社からの各種ご連絡のためのみに利用し、それら以外の目的には利用しません。また、当社はお申込者の個人情報を、留学サポートプログラム規約に定めるサービス提供のための各種手配や事故または事件の対応やサポートの目的以外には、あらかじめお申込者の同意を得ることなく第三者に開示しません。

お申込みから出発までの流れ

１．申込者情報／Personal Details

姓／Family Name*

名／First Name*

姓（ローマ字）／Family Name（Passport）*

※パスポートと同じスペルにて／Name spelled on your passport

名（ローマ字）／Last Name（Passport）*

※パスポートと同じスペルにて／Name spelled on your passport

生年月日／Date of Birth *

Year/Month/Day

お申し込み時の年齢*

性別／Gender*

職業／Occupation*

Occupation

住所／Address*

※ 郵便番号も必ずご入力下さい。

電話番号／Home Phone

携帯電話／Mobile*

PCのメールアドレス／Email*

出生地（都道府県）／Birth of City*

２．渡航中の緊急連絡先／Emergency Contact Details

姓／Family Name*

名／First Name*

姓（ローマ字）／Family Name*

名（ローマ字）／Last Name*

続柄／Relationship*

携帯電話／Mobile*

PCのメールアドレス／Email*

住所／Address*

３．最終学歴／在籍中の学校：Highest level of schooling

学校名（漢字）／Institution Name*

学校名（カタカナ）／Institution Name（English）*

学部・学科*

卒業年月（予定）／Year Graduated (Expected)*

Year/Month/Day

中退年月／Year Dropped Out

Year/Month/Day

会社・団体名／Company

社会人の方は必ずご入力ください。

会社・団体名（カタカナ）／English Name

社会人の方は必ずご入力ください。

雇用形態／Employment Type

４．英語スコア／English Proficiency

英語スコアをお持ちですか？*

Would you have any English score(s)?

５．パスポート情報／Passport Details

パスポートをお持ちですか？*

国籍／Nationality*

６．希望出願校（教育機関名）／Applying Institution(s)

学校名／Institution Name*

※英語で記入／English Name

国名／Country*

センター・キャンパス名／Center・Campus Name*

コース名／Program*

授業コマ数／Lessons per Week*

希望入学日／Start Date*

Year/Month/Day

就学期間／Course Duration*

希望滞在方法／Accommodation*

1人部屋をご希望の方は必ず【Own Room】にチェックを入れてください／Please make sure to select 【Own Room】if you prefer not to share a room

伝達事項／コメント

同学校・同キャンパスで異なる2つ以上のプログラムを就学される場合、以下へご希望プログラムの詳細をご入力ください。

７．ご質問／Questions

今までに今回留学する国のビザを取得したことはありますか？*

Have you ever applied or held a visa of the country you will be studying before?

留学生活中、支援を必要とする身体的ハンディキャップはありますか。*

Do you require assistance with mobility or care due to a physical or medical condition?

８．海外送金・海外留学保険・ビザに関する質問事項／Optional Services

授業料や滞在費は原則的に、ご自身でお支払いいただきます。ご希望のお支払い方法をお選びください。*

次のクレジットカードをお持ちですか？*

What kind of credit card do you have?

当社がご案内する海外留学保険の加入を希望しますか？*

学生ビザを申請して渡航する方のみ：当社の提携会社での有料ビザサポートを希望しますか？*

９．自由記入欄／Comments and anything you would like to let us know

担当カウンセラー名をご記入下さいませ。*

Who is your counselor？

ご質問・お問い合わせなど

Any comments or questions

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