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姓*

神石

名*

高夫

ふりがな姓*

じんせき

ふりがな名*

たかお

Eメール*

電話番号*

012-3456-7890

郵便番号*

111-1111

都道府県／地域*

東京都

市区町村*

渋谷区富ヶ谷

番地*

2-41-1　富ヶ谷小川ビル２F

性別*

生年月日*

Year/Month/Day

ご記入者の職業*

ご自宅から最も近い施設をお選びください。*

面会希望のワンコの名前*

※面会したいワンコの名前をご記入ください。

※お決まりでない場合は「検討中」とご記入ください。

ワンコを選んだ理由*

※面会希望のワンコを選んだ理由、保護犬を迎えたいと考えた理由をご記入ください

住居形態について*

※現在のお住まいについてお答えください。

家族構成*

※同居しているご家族と、それぞれの年齢・ご職業をご記入ください。
例）父（72歳・無職）、母（68歳・無職）、妻（42歳・会社員）、長女（13歳・中学生）、長男（8歳・小学生）。
※1人暮らしの方は「本人のみ」とご記入ください。

主に犬の散歩をするのはどなたですか？*

例）自分

今後、ご家族にご出産の予定はありますか？*

過去に犬と暮らしたことがあれば、一緒に暮らしていた犬についてお教えください。
ない場合は「なし」とご記入ください。*

例）ミニチュアダックス・5㎏・避妊済み・室内飼育

現在一緒に暮らしている動物がいましたらお教えください。いない場合は「なし」とご記入ください。*

例）犬の場合：中型、雑種、2歳、15㎏、オス、去勢済
犬以外の場合：猫2匹（種類の記載と頭数のみで結構です）

犬を迎えた後、犬のお留守番は一日何時間ですか？*

※大人の方の外出時間です。20歳未満のお子さんは含まれません。

犬を迎えた後、犬のお留守番は週に何回ありますか？*

犬を室内で飼育していただけますか？*

毎日朝晩２回以上、十分な散歩はできますか？*

ピースワンコ・ジャパンの里親募集を何で知りましたか？

ご質問やご相談など何かありましたらお書きください。