Klachtenformulier

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

1. Naam locatie klacht:*

3. Vermeld hier indien relevant andere locatie

Indien u bij vraag 2 "andere locatie" heeft aangegeven

4. Is de klacht van u zelf?*

Indien 'Ja' dan kunt u doorgaan met vraag 9

Ja

Nee

5. Naam van de melder:

Indien u bij vraag 4 'Nee' heeft aangegeven, vermeld hier de naam van de oorspronkelijke melder

6. Telefoonnummer melder:

Indien u bij vraag 4 'Nee' heeft aangegeven, vermeld hier het telefoonnummer van de oorspronkelijke melder

7. Functie melder:

Indien u bij vraag 4 'Nee' heeft aangegeven, vermeld hier de functie van de oorspronkelijke melder

8. E-mailadres melder:

Indien u bij vraag 4 'Nee' heeft aangegeven, vermeld hier het e-mailadres van de oorspronkelijke melder

Wanneer vond de klacht plaats?*

Day-Month-Year

10. Datum melding klacht*

Indien anders dan de datum van de klacht

Day-Month-Year

11. Omschrijving van de klacht:*

12. Is de klacht inmiddels opgelost?*

Ja

Nee

13. (Indien ja) Hoe is de klacht opgelost?

Wijze van oplossing:
Door wie is de klacht opgelost? (contactgegevens van die persoon)

14. (Indien nee) Moet de klacht op een specifieke datum afgehandeld zijn?

15. Wenst u geïnformeerd te worden als de klacht is opgelost?*

Ja

Nee

16. (Indien ja) Graag uw contactgegevens (e-mail en telefoonnummer):

17. Wenst u dat de klacht ook nog aan iemand anders gemeld wordt?*

Ja

Nee

18. (Indien ja) Graag de contactgegevens van die persoon (e-mail en telefoonnummer):

19. Heeft u deze klacht eerder gemeld?*

ook ja invullen als de klacht heel erg lijkt op een eerdere klacht

Ja

Nee

20. Heeft u nog andere opmerkingen?*